Здесь представлен перевод клинических рекомендаций Национального Противоракового Института США (NCI). C оригинальными материалами можно ознакомиться по адресу: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/colon/healthprofessional

Общая информация

Заболеваемость и смертность при раке толстой кишки (РТК) в США в 2007 г. предположительно составит [1]:

  • новые случаи 112 340;
  • летальные исходы (при РТК и раке прямой кишки — РПК): 52 180.

РТК представляет собой злокачественную опухоль, чувствительную к терапии, особенно при локализованных формах. Хирургический метод является основным в лечении этой патологии и позволяет достичь радикального излечения приблизительно у 50% больных. Основную проблему представляет собой возникновение рецидивов заболевания после хирургического лечения, что часто приводит к смертельному исходу.

Прогностические факторы

Прогноз пациентов с РТК зависит от глубины пенетрации опухолью стенки толстой кишки, наличия или отсутствия поражения лимфатических узлов (ЛУ) и наличия или отсутствия отдаленных метастазов. Вышеприведенные характеристики опухолевого процесса лежат в основе всех систем классификации этого заболевания. Непроходимость толстой кишки и ее перфорация являются прогностически неблагоприятными факторами [2]. Повышенный уровень раковоэмбрионального антигена (РЭА) также относится к неблагоприятным факторам прогноза [3]. Американский объединенный комитет по изучению рака и Экспертная комиссия при Национальном институте рака (American Joint Committee on Cancer and a National Cancer Institute-sponsored panel) рекомендуют проведение гистологического исследования как минимум 12 удаленных ЛУ перед тем как дать заключение об отсутствии их поражения [4—6]. Данная рекомендация основывается на том, что количество исследованных ЛУ является отражением агрессивности хирурга при выполнении лимфодиссекции (ЛД) во время хирургического вмешательства и корректности идентификации ЛУ во время патоморфологического исследования. Ретроспективные работы показывают, что количество изученных ЛУ в материале, полученном во время выполнения хирургического вмешательства по поводу РТК и РПК, ассоциируется с прогнозом заболевания [7—10]. При РТК ретроспективно проанализировано множество прогностических факторов, но большинство из них, включая потерю аллели хромосомы 18q или экспрессию тимидилатсинтазы, не были изучены в проспективных исследованиях [11—20]. В популяционном исследовании, включившем 607 больных колоректальным раком моложе 50 лет, нестабильность миросателлитов, также ассоциированная с СНПРТК, сочеталась с лучшей выживаемостью независимо от стадии заболевания [21]. Решение о выборе метода лечения чаще всего принимается на основании предпочтений врача и пациента, стадии заболевания и в меньшей степени определяется возрастом больного [22—24]. Также наблюдали различия в общей выживаемости после применения адъювантного лечения в зависимости от расовой принадлежности, вместе с тем не отмечено взаимосвязи между расой пациента и безрецидивной выживаемостью. Это позволяет предположить, что для общей выживаемости большее значение имеет тяжесть сопутствующей патологии в различных популяциях больных [25].

Факторы риска

Учитывая высокий уровень заболеваемости и одновременно возможность выявления групп высокого риска развития РТК, медленный рост первичной опухоли, лучшую выживаемость пациентов при ранних стадиях заболевания, относительную простоту и точность диагностических тестов, скрининг РТК должен быть частью рутинного наблюдения за всеми лицами старше 50 лет. Особенно тщательным должно быть наблюдение среди лиц с отягощенным наследственным анамнезом (наличие ьРТК у ближайших родственников). К группе высокого риска развития РТК относятся пациенты с наследственными заболеваниями (такими как семейный полипоз, СНПРТК или синдром Линча I и II варианта), а также лица с наличием в анамнезе язвенного колита или болезни Крона [26, 27]. Больные, имеющие данные заболевания и состояния, вместе взятые, составляют от 10 до 15% больных РТК. При стратификации в соответствии со стадией заболевания пациенты с СНПРТК характеризуются лучшим прогнозом, чем больные спорадическим РТК, однако ретроспективная природа этих исследований и возможность диспропорции других прогностических факторов затрудняют корректную интерпретацию полученных результатов [28]. Чаще встречающимися состояниями, связанными с повышенным риском развития заболевания, являются наличие в персональном анамнезе аденомы или рака колоректальной локализации; рака яичников, эндометрия и молочной железы; наличие РТК или аденомы толстой кишки у ближайших родственников [29, 30]. Эти факторы присутствуют еще в 23% популяции больных РТК. Таким образом, ограничение скрининговых тестов на выявление заболевания только этими группами лиц повышенного риска может привести к более поздней диагностике РТК у оставшейся части больных [31].

Наблюдение

После проведения лечения по поводу РТК периодическое обследование пациентов может привести к раннему выявлению и началу лечения рецидива заболевания [32—35]. Однако влияние такого мониторинга на общую смертность больных с рецидивами РТК невелико вследствие относительно малой пропорции пациентов, у которых рецидив заболевания носит локализованный характер. К настоящему времени ни одно крупное рандомизированное клиническое исследование не подтвердило эффективности стандартной послеоперационной программы мониторинга [36—40]. РЭА представляет собой плазменный гликопротеин, часто оцениваемый в процессе лечения больных РТК. Обзор данных об использовании этого маркера позволяет сделать следующие выводы [41]:

  • уровень РЭА не является ценным скрининговым тестом РТК вследствие большого количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов;
  • использование теста на содержание РЭА в послеоперационном периоде должно проводиться у больных, которым выполнена резекция метастазов в печень или легкие;
  • рутинное использование определения уровня РЭА в самостоятельном виде не должно применяться при мониторинге эффекта лечения.

Оптимальный режим и частота проведения обследования с целью мониторинга состояния пациента не установлены, так как неясна их роль в улучшении выживаемости пациентов, а качество уже собранных данных по этому вопросу является неудовлетворительным [38, 40]. В настоящее время исследуются роль в мониторинге таких методов исследования как иммуносцинтиография РЭА [42] и позитронная эмиссионная томография [43].

Литература

1. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2007. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2007. Also available online. Last accessed July 24, 2007.
2. Steinberg S.M., Barkin J.S., Kaplan R.S. et al. Prognostic indicators of colon tumors. The Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Cancer 1986;57(9):1866—70.
3. Filella X., Molina R., Grau J.J. et al. Prognostic value of CA 19.9 levels in colorectal cancer. Ann Surg 1992;216(1):55—9.
4. Colon and rectum. In: American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. NY, Springer; 2002. p. 113—24.
5. Compton C.C., Greene F.L. The staging of colorectal cancer: 2004 and beyond. CA Cancer J Clin 2004;54(6):295—308.
6. Nelson H., Petrelli N., Carlin A. et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93(8):583—96.
7. Swanson R.S., Compton C.C., Stewart A.K. et al. The prognosis of T3N0 colon cancer is dependent on the number of lymph nodes examined. Ann Surg Oncol 2003;10(1):65—71.
8. Le Voyer T.E., Sigurdson E.R., Hanlon A.L. et al. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol 2003;21(15):2912—9.
9. Prandi M., Lionetto R., Bini A. et al. Prognostic evaluation of stage B colon cancer patients is improved by an adequate lymphadenectomy: results of a secondary analysis of a large scale adjuvant trial. Ann Surg 2002;235(4):458—63.
10. Tepper J.E., O'Connell M.J., Niedzwiecki D. et al. Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer. J Clin Oncol 2001;19(1):157—63.
11. McLeod H.L., Murray G.I. Tumour markers of prognosis in colorectal cancer. Br J Cancer 1999;79(2):191—203.
12. Jen J., Kim H., Piantadosi S. et al. Allelic loss of chromosome 18q and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1994;331(4):213—21.
13. Lanza G., Matteuzzi M., Gafa’ R. et al. Chromosome 18q allelic loss and prognosis in stage II and III colon cancer. Int J Cancer 1998;79(4):390—5.
14. Griffin M.R., Bergstralh E.J., Coffey R.J. et al. Predictors of survival after curative resection of carcinoma of the colon and rectum. Cancer 1987;60(9):2318—24.
15. Johnston P.G., Fisher E.R., Rockette H.E. et al. The role of thymidylate synthase expression in prognosis and outcome of adjuvant chemotherapy in patients with rectal cancer. J Clin Oncol 1994;12(12):2640—7.
16. Shibata D., Reale M.A., Lavin P. et al. The DCC protein and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1996;335(23): 1727—32.
17. Bauer K.D., Lincoln S.T., Vera-Roman J.M. et al. Prognostic implications of proliferative activity and DNA aneuploidy in colonic adenocarcinomas. Lab Invest 1987;57(3):329—35.
18. Bauer K.D., Bagwell C.B., Giaretti W. et al. Consensus review of the clinical utility of DNA flow cytometry in colorectal cancer. Cytometry 1993;14(5):486—91.
19. Sun X.F., Carstensen J.M., Zhang H. et al. Prognostic significance of cytoplasmic p53 oncoprotein in colorectal adenocarcinoma. Lancet 1992;340(8832):1369—73.
20. Roth J.A. p53 prognostication: paradigm or paradox? Clin Cancer Res 1999;5(11):3345.
21. Gryfe R., Kim H., Hsieh E.T. et al. Tumor microsatellite instability and clinical outcome in young patients with colorectal cancer. N Engl J Med 2000;342(2):69—77.
22. Iwashyna T.J., Lamont E.B. Effectiveness of adjuvant fluorouracil in clinical practice: a population-based cohort study of elderly patients with stage III colon cancer. J Clin Oncol 2002;20(19):3992—8.
23. Chiara S., Nobile M.T., Vincenti M. et al. Advanced colorectal cancer in the elderly: results of consecutive trials with 5-fluorouracilbased chemotherapy. Cancer Chemother Pharmacol 1998;42(4):336—40.
24. Popescu R.A., Norman A., Ross P.J. et al. Adjuvant or palliative chemotherapy for colorectal cancer in patients 70 years or older. J Clin Oncol 1999;17(8):2412—8.
25. Dignam J.J., Colangelo L., Tian W. et al. Outcomes among African-Americans and Caucasians in colon cancer adjuvant therapy trials: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. J Natl Cancer Inst 1999;91(22):1933—40.
26. Thorson A.G., Knezetic J.A., Lynch H.T. A century of progress in hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome). Dis Colon Rectum 1999;42(1):1—9.
27. Smith R.A., von Eschenbach A.C., Wender R. et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. Also: update 2001--testing for early lung cancer detection. CA Cancer J Clin 2001;51(1):38-75; quiz 77—80.
28. Watson P., Lin K.M., Rodriguez-Bigas M.A. et al. Colorectal carcinoma survival among hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma family members. Cancer 1998;83(2):259—66.
29. Ransohoff D.F., Lang C.A. Screening for colorectal cancer. N Engl J Med 1991;325(1):37—41.
30. Fuchs C.S., Giovannucci E.L., Colditz G.A. et al. A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 1994;331(25):1669—74.
31. Winawer S.J. Screening for colorectal cancer. Cancer:Principles and Practice of Oncology Updates 1987;2(1):1—16.
32. Martin E.W. Jr., Minton J.P., Carey L.C. CEA-directed secondlook surgery in the asymptomatic patient after primary resection of colorectal carcinoma. Ann Surg 1985;202(3):310—7.
33. Bruinvels D.J., Stiggelbout A.M., Kievit J. et al. Follow-up of patients with colorectal cancer. A meta-analysis. Ann Surg 1994;219(2):174—82.
34. Lautenbach E., Forde K.A., Neugut A.I. Benefits of colonoscopic surveillance after curative resection of colorectal cancer. Ann Surg 1994;220(2):206—11.
35. Khoury D.A., Opelka F.G., Beck D.E. et al. Colon surveillance after colorectal cancer surgery. Dis Colon Rectum 1996;39(3):252—6.
36. Safi F., Link K.H., Beger H.G. Is follow-up of colorectal cancer patients worthwhile? Dis Colon Rectum 1993;36(7):636-43; discussion 643—4.
37. Moertel C.G., Fleming T.R., Macdonald J.S. et al. An evaluation of the carcinoembryonic antigen (CEA) test for monitoring patients with resected colon cancer. JAMA 1993;270(8):943—7.
38. Rosen M., Chan L., Beart R.W. Jr. et al. Follow-up of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 1998;41(9): 1116—26.
39. Desch C.E., Benson A.B. 3rd, Smith T.J. et al. Recommended colorectal cancer surveillance guidelines by the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 1999;17(4):1312.
40. Benson A.B. 3rd, Desch C.E., Flynn P.J. et al. 2000 update of American Society of Clinical Oncology colorectal cancer surveillance guidelines. J Clin Oncol 2000;18(20):3586—8.
41. Clinical practice guidelines for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer. Adopted on May 17, 1996 by the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 1996;14(10):2843—77.
42. Lechner P., Lind P., Goldenberg D.M. Can postoperative surveillance with serial CEA immunoscintigraphy detect resectable rectal cancer recurrence and potentially improve tumor-free survival? J Am Coll Surg 2000;191(5):511—8.
43. Lonneux M., Reffad A.M., Detry R. et al. FDG-PET improves the staging and selection of patients with recurrent colorectal cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002;29(7):915—21.